巡回健診のお問い合わせフォーム 下記フォームの必要事項にご記入の上、送信ボタンを押してお問い合わせください。日程等を調整し、担当者よりご連絡いたします。 日程調整・事前準備のため、希望日の2〜3か月前にはご連絡ください。 お問い合わせから3営業日以内にご連絡を差し上げます。 当課よりご連絡がない場合には、恐れ入りますが直接お電話でお問い合わせください。 （連絡先：048-776-2637（直通）） お問い合わせ内容必須 巡回健診 インフルエンザ予防接種 事業所名必須 ご担当者様名必須 ご担当者様カナ必須 ご連絡方法必須 電話 メール いずれでも可 電話番号必須 ご都合のよろしい時間帯必須 時間を選択してください 9:00 10:00 11:00 12:00 13:00 14:00 15:00 16:00 17:00 メールアドレス必須 メールアドレス確認必須 郵便番号必須 ご住所を自動入力 ご住所必須 建物名 ご加入の健康保険組合必須 連絡事項・ご質問等 巡回健診をご希望の方 胃部レントゲン検査の実施必須 あり なし 特殊健康診断の実施必須 あり なし 受診希望期間必須 （例：3月の月曜日、4月下旬、など 受付時間必須 午前 午後 受診者数（おおよその目安で構いません）必須 男性 人 女性 人 入力の際は、半角カタカナや特殊記号などの使用はご遠慮ください。 携帯電話等で迷惑メール設定をされている方は、返信が届かない可能性があります。 「@ach.or.jp」からのメールが受信できるよう、受信許可設定をお願いします。 個人情報保護方針の内容に同意する 送信する
