乳がん：乳腺外科

乳房について

乳房[にゅうぼう]は母乳（乳汁）をつくる乳腺と、乳汁を運ぶ乳管、それらを支える脂肪などからなっています。乳腺には腺葉と呼ばれる15～20個の組織の集まりがあり、腺葉は乳管と多数の小葉[しょうよう]から構成されています。乳腺でつくられた乳汁は乳管を通って乳管洞にためられます。

乳がんとは

乳がんの多くは乳管から発生し、「乳管がん」と呼ばれます。小葉から発生する乳がんは、「小葉がん」と呼ばれます。乳管がん、小葉がんは、乳がん組織を顕微鏡で検査（病理検査）すると区別できます。この他に特殊な型の乳がんがありますが、あまり多くはありません。
乳がんは、しこりとして見つかる前に、乳房の周りのリンパ節や、遠くの臓器（骨、肺、胸膜、肝臓、脳など）に転移して見つかることがあります。乳がんの種類や性質によって、広がりやすさ、転移しやすさは、大きく異なります。

症状

乳がんが見つかるきっかけとしては、マンモグラフィなどによる乳がん検診を受けて疑いを指摘される場合や、あるいは自分で症状に気付く場合などが多いようです。自分で気付く症状としては、以下のようなものがあります。

乳房のしこり

乳がんが進行すると腫瘍が大きくなり、注意深く触るとしこりがわかるようになります。ただし、しこりがあるからといって、すべてが乳がんというわけではありません。例えば、乳腺症、線維腺腫、葉状腫瘍もしこりの症状があらわれます。葉状腫瘍はまれな腫瘍ですが、線維腺腫に似た良性のものから、再発や転移を起こしやすい悪性のものまでさまざまです。これらは乳がんとは異なりますが、しこりが気になる場合は専門医に診てもらいましょう。

乳房のエクボなど皮膚の変化

乳がんが乳房の皮膚の近くに達すると、エクボのようなひきつれができたり、乳頭や乳輪部分に湿疹[しっしん]やただれができたり、時にはオレンジの皮のように皮膚がむくんだように赤くなったりします。乳頭の先から血の混じった分泌液が出ることもあります。
乳房のしこりがはっきりせず、乳房の皮膚が赤く、痛みや熱をもつ乳がんを「炎症性乳がん」と呼びます。炎症性乳がんのこのような特徴は、がん細胞が皮膚に近いリンパ管の中で増殖してリンパ管に炎症を引き起こしているためです。
痛み、むくみや腫れといった症状は乳がん以外の病気、例えば良性腫瘍の1つである線維腺腫[せんいせんしゅ]、乳腺症、細菌感染が原因の乳腺炎や蜂窩織炎[ほうかしきえん]などでも起こることがあるので、詳しい検査をして乳がんであるかどうか調べる必要があります。

乳房周辺のリンパ節の腫れ

乳がんは乳房の近くにあるリンパ節である、わきの下のリンパ節（腋窩[えきか]リンパ節）や胸の前方中央を縦に構成する胸骨のそばのリンパ節（内胸リンパ節）や鎖骨上のリンパ節に転移しやすく、これらのリンパ節を乳がんの「領域リンパ節」と呼びます。腋窩リンパ節が大きくなると、わきの下などにしこりができたり、リンパ液の流れがせき止められてしまうため、腕がむくんできたり、腕に向かう神経を圧迫して腕がしびれたりすることがあります。
腋窩リンパ節はレベルI、II、IIIのグループに分けられます（図３）。
レベルI：小胸筋外縁より外側のリンパ節
レベルII：小胸筋の後ろまたは大胸筋と小胸筋の間のリンパ節
レベルIII：鎖骨下の小胸筋内縁より内側のリンパ節
リンパ節転移は一般にレベルIからレベルII、さらにレベルIIIへ進むとされています。手術前の触診や画像診断、またセンチネルリンパ節生検（図４）で臨床的に明らかな腋窩リンパ節転移を認めた場合は、レベルIIまでの郭清が標準とされています。

遠隔転移の症状

転移した臓器によって症状はさまざまであり、症状がまったくないこともあります。領域リンパ節以外のリンパ節が腫れている場合は、遠隔リンパ節転移といい、他臓器への転移と同様に扱われます。腰、背中、肩の痛みなどが持続する場合は骨転移が疑われ、負荷がかかる部位
骨転移がある場合には骨折を起こす危険があります（病的骨折）。肺転移の場合はせきが出たり、息が苦しくなったりすることがあります。肝臓の転移は症状が出にくいですが、肝臓が大きくなると腹部が張ったり、食欲がなくなったりすることもあります。また、痛みや黄疸[おうだん]が出ることもあります。

診断

乳癌の診断は視触診の次に、マンモグラフィと乳腺超音波検査を行い、確定診断のため細胞診検査（吸引細胞診）や組織生検（針生検、マンモトーム生検）が行われます。

治療

切除可能な乳癌であれば手術治療、放射線治療、全身薬物治療（ホルモン療法、化学療法、分子標的薬治療）を組み合わせて行います。

乳がん検診

乳がんは早期発見により適切な治療が行われれば、良好な経過が期待できます。しこりなど自覚症状がある場合は速やかに受診することを勧めますが、無症状の場合でも、乳がん検診により乳がんが見つかることがあります。
各市区町村で行われている乳がん検診は、対象年齢や費用などさまざまです。またがん検診推進事業では、年度ごとに対象者を決めて無料クーポンを配布しています。配布内容については、各市区町村で異なります。詳しくは、お住まいの市区町村へお問い合わせください。

疫学・統計

乳がんの統計

わが国の2013年の乳がん死亡数は女性約13,000人で、女性ではがん死亡全体の約9％を占めます。2011年の女性乳がんの罹患[りかん]数（全国推計値）は、約72,500例（上皮内がんを除く）で、女性のがん罹患全体の約20％を占めます。
年齢階級別罹患率でみた女性の乳がんは、30歳代から増加をはじめ、40歳代後半から50歳代前半でピークを迎え、その後は次第に減少します。年次推移は、高齢になるほどがんの死亡率および罹患率は高くなるため、人口に対する年齢分布の年次推移を考慮し、仮想人口モデルで調整された年齢調整率（参照：年齢調整死亡率、年齢調整罹患率）で比較されます。乳がんの年齢調整率の年次推移は死亡、罹患とも一貫して増加しており、出生年代別では最近の出生者ほど死亡率・罹患率が高い傾向にあります。
罹患率の国際比較では、東アジアに比べて欧米、特にアメリカ系白人で高く、アメリカの日系移民は日本在住者より高い傾向にあります。

乳がんの発生要因

乳がんの発生には女性ホルモンのエストロゲンが深く関わっていることが知られています。すなわち、体内のエストロゲン濃度が高いこと、また、経口避妊薬の使用や、閉経後の女性ホルモン補充療法など、体外からの女性ホルモン追加により、リスクが高くなる可能性があるとされています。
また、体内のエストロゲン濃度が維持されている期間が長いほど、ホルモン受容体陽性の乳がんの発症リスクがあがるといわれています。初潮が早いことや閉経が遅いことは体がエストロゲンに暴露される期間が長いことを意味します。妊娠や出産経験のある女性に比べて、ない女性は乳がんの発症リスクが高く、さらに初産年齢が遅いほどリスクが高いことがわかっています。これは、妊娠・出産を契機に、乳腺の細胞が悪性化しにくい細胞に分化するためと考えられています。また授乳歴がない女性に比べて、ある女性やその期間が長い女性の乳がんの発症リスクは低く、これはエストロゲンへの暴露期間に関係していると考えられています。さらに、脂肪細胞でもエストロゲンがつくられるため、成人してからの肥満もリスク要因とされています。特に、閉経後の肥満はリスク要因であることがわかっています。その他には出生時の体重も乳がんの発生に影響すると考えられています。
生活習慣では、飲酒習慣や喫煙により、リスクが高くなることはほぼ確実とされています。一方、閉経後の女性では、運動によって、乳がんのリスクが減少することが、ほぼ確実であるとされています。
その他、良性乳腺疾患の既往、糖尿病は、乳がんのリスクが高くなることがわかっています。家族歴の多い場合には遺伝性乳がん卵巣がん症候群（HBOC）が疑われます。